Anatomía de superficie del ojo y párpados

Al observar la superficie del ojo y las estructuras perioculares (Figura 1) encontramos los párpados la conjuntiva y la córnea.

Figura 1. Anatomía de superficie del ojo y anexos. A: Córnea, cuya transparencia permite apreciar el iris y la pupila. B: Pliegue de belleza. C: Párpado superior. D: Párpado inferior. E: Canto externo. F: Canto interno, con la carúncula (F1) y el pliegue semilunar (F2). G: Conjuntiva.

Párpados

Los párpados, superior e inferior, son dos repliegues muy modificados de la piel, que cierran las órbitas, dan protección física a los globos oculares y ayudan a mantenerlos lubricados.
Cada párpado presenta dos caras, anterior y posterior, y dos bordes, libre y adherente. Los párpados superior e inferior se unen en sus extremos formando los cantos o comisuras medial y lateral. La distancia intercantal promedio en un adulto es de 30 mm.
Entre ambos párpados está la hendidura palpebral. Cuando los párpados están abiertos tiene unos 10 mm de altura. Cuando los párpados están cerrados la hendidura adopta la forma de S itálica.
El borde libre del párpado superior cubre 1 a 1,5 mm de la córnea y el borde libre del párpado inferior está a nivel del limbo. En el borde libre de los párpados encontramos las pestañas; anexas a ellas hay glándulas sebáceas.
El canto interno es redondeado y allí encontramos la laguna lagrimal, pliegue semilunar y carúncula. El canto externo es agudo.
En la piel del párpado superior se encuentra un pliegue cutáneo llamado pliegue orbitopalpebral superior o pliegue de belleza.
En los párpados se distinguen cuatro capas (Figura 2): piel, capa muscular, capa fibrosa o tarso y conjuntiva.
Piel. Reviste la cara anterior de los párpados. Está constituida por la epidermis y la dermis.
Capa muscular. La conforma el músculo orbicular de los párpados, que es inervado por el nervio facial. Su función es cerrar los párpados. A la incapacidad de cerrar adecuadamente los párpados se le denomina lagoftalmo.
Tarso. Es una lámina fibrosa que le da cierta rigidez al párpado. No es cartilaginosa, pero su consistencia es similar al cartílago. En su interior se encuentran las glándulas de Meibomio, que producen secreción sebácea que contribuye a la capa lipídica de la lágrima.
Conjuntiva palpebral. Es una membrana que reviste la superficie posterior de los párpados. Forma un fondo de saco y recubre la superficie rostral del ojo, con excepción de la córnea, pasando a llamarse conjuntiva bulbar. La carúncula y el pliegue semilunar son modificaciones de la conjuntiva.

Figura 2. Estructura histológica del párpado. 1. Piel: 1a) epidermis; 1b) dermis. 2. Capa muscular. 3. Tarso. 4. Conjuntiva. 5. Pestaña. 6. Glándula de Zeiss. 7. Glándula de Meibomio.

Córnea

La córnea es un tejido transparente que ocupa la porción más anterior del ojo. Su forma es elíptica, con un borde que se llama limbo esclerocorneal que la separa de la esclera, una cara anterior convexa que a través de la película lagrimal está en contacto con el ambiente cuando los párpados están abiertos y una cara posterior cóncava en contacto con el humor acuoso de la cámara anterior. Su diámetro va de 11 a 12 mm. Su grosor central es de un promedio de 520 mm, engrosándose hacia la periferia para llegar a los 670 mm.
Las capas de la córnea son cinco, desde fuera hacia adentro: epitelio corneal, capa de Bowman, estroma corneal (la capa más gruesa), membrana de Descemet y endotelio corneal.
La córnea es avascular, recibe glucosa principalmente desde el humor acuoso, oxígeno desde el aire a través de la película lagrimal y oxígeno y nutrientes desde los vasos conjuntivales de la periferia corneal.
La inervación corneal está dada por la rama oftálmica del nervio trigémino. La córnea es una estructura muy sensible, al tocarla se produce el reflejo corneal, que consiste en el cierre de los párpados, la rama aferente de este reflejo es el nervio trigémino y la rama eferente es el nervio facial. El reflejo corneal se puede explorar con un filamento de algodón.

Figura 3. Segmento anterior visto con lámpara de hendidura. 1 Córnea. 2 Cámara anterior. 3 Iris. 4 Cristalino

Película lagrimal

La córnea está permanentemente revestida de una película de lágrimas, que la lubrica, oxigena, nutre y protege. La película lagrimal está formada por tres componentes, la parte más externa es lipídica y evita la evaporación de la capa media que es acuosa, la tercera capa es mucinosa y facilita la adherencia de la película a la córnea. Una alteración cuantitativa o cualitativa de la película lagrimal puede producir un síndrome de ojo seco. La lágrima además contiene elementos defensivos como inmunoglobulinas y lisozima.

Globo ocular

El globo ocular está formado por una pared y un contenido (Figura 3).
La pared ocular está formada por tres capas, desde fuera hacia adentro son la esclera y córnea, úvea y retina.
Dentro del globo ocular encontramos el cristalino y su sistema de sujeción, la cámara anterior, la cámara posterior y la cámara vítrea.

Figura 4. Estructura del globo ocular.

Esclera

La esclera tiene un color blanquecino, su grosor va de 0,3 a 1,0 mm y proporciona protección al contenido ocular. Tiene dos aberturas, la anterior, donde se encuentra la córnea, y la posterior, que da paso al nervio óptico y se llama lámina cribosa. La esclera y la córnea están formadas principalmente por colágeno, pero en la córnea las fibras tienen una estricta ordenación, lo que permite la transparencia, en cambio en la esclera la disposición de las fibras es desordenada, lo que impide la transparencia.

Úvea

La úvea se divide en tres porciones, de adelante atrás: iris, cuerpo ciliar y coroides.
El iris tiene forma de diafragma, con la pupila al centro. Su inervación es simpática (músculo radial del iris) y parasimpática (esfínter pupilar). Normalmente predomina el tono parasimpático que produce la miosis o achicamiento de la pupila. En cambio el simpático produce midriasis o dilatación de la pupila. Hay una amplia gama de colores de iris, que van del azul claro al café, pasando por distintas tonalidades de verde. El color definitivo de los ojos de un recién nacido no se conoce hasta el año de vida, inicialmente puede ser más claro. El color del iris depende de la cantidad de pigmento melánico presente, mientras más pigmento tiene el iris, más oscuro el color. La pupila es de color negro, pero al iluminarla y observar en forma coaxial, el fondo de ojo genera un reflejo rojo, que se llama rojo pupilar, este reflejo es el responsable de que a veces los ojos aparezcan rojos en las fotografías tomadas con flash.

Figura 5. Iris café verdoso con pupila al centro.
Figura 6. Rojo pupilar.

El cuerpo ciliar es un engrosamiento de la úvea ubicado más atrás del iris. Sus principales funciones son producir el humor acuoso y proporcionar la musculatura que ejerce la acomodación. El músculo ciliar tiene inervación parasimpática.
La coroides se encuentra detrás del cuerpo ciliar y entre la esclera y la retina. Ricamente vascularizada, colabora en la irrigación de la esclera y parte de la retina. La irrigación de la coroides procede de las arterias ciliares posteriores, que son ramas de la arteria oftálmica. El drenaje venoso se efectúa por las venas vorticosas, que son habitualmente cuatro y salen del globo ocular a nivel del ecuador por otros tantos orificios ubicados en la esclera, drenando a los plexos pterigoideos y al seno cavernoso a través de las venas oftálmicas inferior y superior, respectivamente.

Retina

La retina se ubica entre la coroides y el cuerpo vítreo. Se divide en dos porciones, el epitelio pigmentario retinal (próximo a la coroides) y la retina neurosensorial (próxima al vítreo).
En la retina neurosensorial se encuentran los fotorreceptores, las células bipolares, células ganglionares, interneuronas (células amacrinas y horizontales) y células gliales.
Los fotorreceptores pueden ser conos o bastones. Los bastones son sensibles a la luz incluso en condiciones de baja luminosidad, pero no son capaces de diferenciar los colores. Los conos requieren mayor luminosidad que los bastones, pero son capaces de discriminar los colores. De acuerdo al color que perciben existen tres tipos de conos: azul, verde y rojo, cada uno de ellos con una opsina o proteína visual diferente. Los conos son más abundantes cerca de la fóvea y son los únicos fotorreceptores de la foveola. En los fotorreceptores se produce la amplificación de la señal luminosa y su transformación en un gradiente electroquímico, a este fenómeno se le denomina transducción visual. El fotorreceptor sinapta con las células bipolares. Las células bipolares, a su vez, sinaptan con las células ganglinares.
Aunque la vía sencilla para ilustrar el paso de la señal visual a través de la retina es fotorreceptor – célula bipolar – célula ganglionar, entre estas células y las células amacrinas y horizontales hay complejas conexiones, de manera que la retina funciona no sólo como transductor y conductor sino que también produce un importante procesamiento de la señal visual. Esto queda ilustrado claramente al comparar el número de bastones y conos que hay por ojo, 120 millones y 6 millones respectivamente, con el número de axones del nervio óptico, un millón doscientos mil aproximadamente.
Los axones de las células ganglionares forman primero la capa de fibras nerviosas de la retina y posteriormente se reunen constituyendo el nervio óptico. El 85 % de estas fibras son visuales y se dirigen al núcleo geniculado lateral, la mayor parte del resto son fibras que intervienen en el reflejo pupilar y terminan en los núcleos pretectales del mesencéfalo, una minoría de las fibras van a otros subnúcleos.
La irrigación de la porción más interna de la retina proviene de la arteria central de la retina y la irrigación de la porción más externa, especialmente de los fotorreceptores, proviene de la coroides.
Normalmente el epitelio pigmentario retinal y la retina neurosensorial están unidas y entre ellos hay un espacio virtual llamado espacio subretinal. La separación del epitelio pigmentario retinal de la retina neurosensorial se llama desprendimiento de retina y en estos casos el espacio subretinal se hace real. El desprendimiento de retina es una urgencia porque los fotorreceptores quedan separados de su irrigación (proveniente de la coroides) y en poco tiempo se puede producir daño irreversible de ellos.
La retina no tiene la misma sensibilidad en toda su extensión, la parte de mayor importancia visual es la mácula, siendo la sensibilidad máxima en su centro, conocido como fóvea por constituir una pequeña depresión.
La periferia de la retina colinda con el cuerpo ciliar y el límite entre ellos se llama ora serrata.



Figura 7. Esquema de las células que componen la retina.

Cristalino

El cristalino es una estructura con forma de lente biconvexo, transparente, ubicado por detrás del iris y unido al cuerpo ciliar por la zónula de Zinn, que hace el papel de ligamento suspensorio.
El cristalino de un adulto tiene, en promedio, 9 mm de diámetro y 5 mm de grosor y pesa 200 mg. Su transparencia se mantiene gracias a la disposición ordenada de las fibras que lo forman. La pérdida de transparencia del cristalino se llama catarata y puede ocurrir como resultado de enfermedades o por el envejecimiento.


Figura 8. Cristalino transparente, observado con biomicroscopio con un haz delgado de luz en un paciente con la pupila dilatada.

Acomodación

Al contraerse el cuerpo ciliar, la zónula se relaja y el cristalino se abomba, aumentando su poder convergente y permitiendo de este modo la visión de las cosas cercanas; este fenómeno se denomina acomodación.

Figura 9. Acomodación.

Cámaras del ojo

Cámara anterior. Se encuentra por detrás de la córnea y por delante del iris y el cristalino.
Cámara posterior. Se encuentra por detrás del iris y por dentro del cuerpo ciliar, llenando los espacios entre las zónulas.
Las cámaras anterior y posterior se encuentran llenas de un líquido llamado humor acuoso.
El humor acuoso se produce en el cuerpo ciliar, pasa por la cámara posterior, atraviesa la pupila y llega a la cámara anterior. El 85 % del humor acuoso sale por el ángulo formado por la córnea y el iris, llamado ángulo iridocorneal, donde se encuentra el trabéculo, de allí pasa al conducto de Schlemm y luego a la circulación venosa, a esta vía de salida del humor acuoso se le llama vía trabecular. El 15 % restante sale por entre las fibras del músculo ciliar, ubicado en el cuerpo ciliar y de allí a la circulación venosa de la úvea, esta vía alternativa de salida del humor acuoso se llama vía uveoescleral. Una disminución de la salida del humor acuoso produce un aumento de la presión ocular, principal factor de riesgo de glaucoma.
Cámara vítrea. Se ubica por detrás del cristalino y del cuerpo ciliar y colinda por atrás por la retina. La cámara vítrea está rellena por un gel transparente llamado cuerpo vítreo, compuesto principalmente por agua y cuya consistencia gelatinosa se debe a la presencia de ácido hialurónico. La parte más externa del vítreo es más densa y se le llama hialoides, hay una hialoides anterior y una hialoides posterior.


Figura 10. Circulación del humor acuoso. A Producción del humor acuoso. B Vía de salida trabecular. C Vía de salida uveoescleral. 1 Córnea. 2 Cámara anterior. 3 Iris. 4 Cámara posterior. 5 Zónula de Zinn. 6 Cuerpo ciliar, pars plicata. 7 Pars plana. 8 Esclera. 9 Coroides. 10 Retina. 11 Cristalino. 12 Cuerpo vítreo. 13 Trabéculo. 14 Conducto de Schlemm.

Vía visual

La vía visual, desde el punto de vista anatómico está formada por la retina, el nervio óptico, el quiasma óptico, la cintilla óptica, el núcleo geniculado lateral, las radiaciones ópticas y la corteza occipital.
Desde el punto de vista funcional está compuesta por la siguiente secuencia de células: fotorreceptores, células bipolares, células ganglionares (primera neurona), neuronas del núcleo geniculado lateral (segunda neurona, equivale a la neurona talámica de la vía sensitiva) y las neuronas de la corteza occipital (tercera neurona).
Las fibras nerviosas que van desde la retina al núcleo geniculado lateral son los axones de las células ganglionares de la retina y en conjunto se les conoce como fibras retinogeniculadas, si provienen de la retina nasal se les llama nasales y si provienen de la retina temporal se les llama temporales. Las fibras nasales son el 53 % y se cruzan en el quiasma. Las fibras temporales son el restante 47 % y no son cruzadas.
Las fibras nerviosas que van desde el núcleo geniculado lateral hasta la corteza occipital son llamadas fibras geniculocalcarinas y forman las radiaciones ópticas, se dividen en un grupo superior, que pasa por el lóbulo parietal, y un grupo inferior, que pasa por el lóbulo temporal.
Figura 12. A Campo visual, cada uno se divide en una mitad temporal (T) y una mitad nasal (N). B retina, B1 retina temporal izquierda, B2 fóvea izquierda, B3 retina nasal izquierda, B4 retina nasal derecha, B5 fóvea derecha, B6 retina temporal derecha. C Nervio óptico C1 fibras retinogeniculadas temporales izquierdas, C2 fibras retinogeniculadas nasales izquierdas, C3 fibras retinogeniculadas nasales derechas, C4 fibras retinogeniculadas temporales izquierdas. D Quiasma óptico. E Cintilla o tracto óptico. F Cuerpo geniculado lateral o externo. G Radiaciones ópticas G1 fibras geniculocalcarinas derechas, G2 fibras geniculocalcarinas izquierdas. H Corteza occipital.

Músculos extraoculares y movimientos del ojo

El movimiento de los ojos es producido por varios músculos, llamados músculos extraoculares.
Se denomina posición primaria de mirada a la posición que adoptan los ojos al mirar derecho al frente hacia el infinito. La aducción corresponde al movimiento hacia adentro de un ojo y la abducción al movimiento hacia fuera. La elevación es el movimiento hacia arriba y la depresión el movimiento hacia abajo.
La convergencia es el movimiento de ambos ojos hacia adentro, es decir ambos ojos se aducen en forma simultánea. Por ejemplo al leer u observar un objeto cercano, los ojos convergen. La divergencia, en cambio es el movimiento simultáneo de ambos ojos hacia fuera, su abducción simultánea, la divergencia se produce cuando estamos mirando un objeto cercano y luego pasamos a mirar un objeto lejano. La dificultad para producir la convergencia es bastante común y se denomina insuficiencia de la convergencia, es causa frecuencia de molestias visuales (astenopias) en la visión cercana.
Cuando ambos ojos se mueven en la misma dirección, es decir, ambos a la derecha, ambos a la izquierda, ambos hacia arriba o ambos hacia abajo, hablamos de mirada a la derecha, mirada a la izquierda, mirada hacia arriba o mirada hacia abajo respectivamente.
Los músculos extraoculares son siete: elevador del párpado superior (EPS); recto superior (RS), que se examina pidiendo elevar y abducir el ojo; recto inferior (RI), que se examina pidiendo deprimir y abducir el ojo; recto medio (RM), que se examina pidiendo aducir el ojo; recto lateral (RL), que se examina pidiendo abducir el ojo; oblicuo inferior (OI), que se examina pidiendo elevar y aducir el ojo y oblicuo superior (OS), que se examina pidiendo deprimir y aducir el ojo. Como mnenotecnia recordar que OS se usa para bajar escaleras.
El tercer nervio craneano o motor ocular común inerva EPS, RS, RM. RI y OI. El cuarto nervio craneano o troclear inerva el OS. El sexto nervio craneano o abductor inerva el RL.

Figura 13. Acción principal de los músculos extraoculares.

Órbita ósea

La órbita ósea tiene cuatro paredes, un reborde y un vértice, donde se ubica el canal óptico; en ella además distinguimos las fisuras orbitarias.

Margen o reborde orbitario. Forma una espiral semicuadrilátera. El margen superior lo forma el hueso frontal, en él destaca la escotadura o agujero supraorbitario. El margen medial está formado por el frontal, cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal y cresta lagrimal anterior del hueso maxilar. El margen inferior lo forman los huesos malar y maxilar. El margen lateral lo forman los huesos frontal y malar.

Pared superior o techo orbitario. Está formado por la lámina orbitaria del frontal y el ala menor del esfenoides. En su porción anterolateral se encuentra la fosa de la glándula lagrimal; en la porción medial se encuentra la fosa troclear, donde se ubica la tróclea del oblicuo superior. La tróclea se puede encontrar osificada en el 9 a 10 % de las personas. Con la edad el techo orbitario se hace cada vez más frágil, debido a la expansión de los senos frontales.

Pared lateral. Es la pared más resistente y la que con más frecuencia sufre traumatismos. Está formada por la porción orbitaria del malar y el ala mayor del esfenoides. En el 4 % de la población chilena hay un hueso supernumerario entre el malar y el ala mayor del esfenoides, conocido como hueso japónico, que es más frecuente en orientales.

Pared inferior o piso orbitario. Es la pared más frágil de la órbita. La forman el malar, laporción orbitaria del maxilar y el proceso orbitario del palatino. El surco infraorbitario atraviesa el piso de la órbita y sale por debajo del reborde inferior como agujero infraorbitario. Un trauma puede provocar una fractura por estallido del piso orbitario, cuyas manifestaciones clínicas más importantes son diplopia, enoftalmo, hipoestesia del territorio infraorbitario, atrapamiento de tejidos orbitarios, alteracón de las ducciones y evidencia radiológica de un nivel líquido en el seno maxilar.

Pared medial. Formada por los huesos frontal, lagrimal, lámina papirácea del etmoides y cuerpo del esfenoides. En ella se ubica la fosa del saco lagrimal, formada por el maxilar y el hueso lagrimal, esta fosa se continúa hacia abajo con el conducto lacrimonasal, que desemboca en el meato inferior.

Vértice orbitario. En el vértice orbitario se encuentra el canal óptico, que ocupa la raiz del ala menor del esfenoides y comunica la fosa craneana media con el ápice de la órbita. El canal óptico sigue una dirección oblicua hacia adelante, afuera y abajo, mide unos 10 mm de largo por 6 mm de ancho. Por el canal óptico pasan el nervio óptico, la arteria oftálmica y algunas fibras simpáticas del plexo carotídeo.

Fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Se ubica entre el ala mayor y el ala menor del esfenoides y por debajo y al lado del canal óptico, tiene unos 22 mm de largo y se divide en dos porciones.
La porción superior se ubica por fuera del anillo de Zinn, y por ella pasan los nervios lagrimal, frontal y troclear (cuarto nervio craneano).
La porción inferior se ubica por dentro del anillo de Zinn, y por ella pasan los nervios motor ocular común (tercer nervio craneano), nasociliar, abductor (sexto nervio craneano) y la vena oftálmica superior.

Fisura orbitaria inferior o hendidura esfenomaxilar. Se ubica entre la pared lateral (ala mayor del esfenoides) y el piso orbitario (palatino y submaxilar), por debajo de la fisura orbitaria superior. Por ella pasan las ramas maxilar y pterigoidea del trigémino, el nervio del ganglio pterigopalatino y la vena oftálmica inferior.


Figura 14. Órbita ósea. 1 Hueso maxilar. 2 Malar. 3 Frontal. 4 Hueso lagrimal. 5 Lámina papirácea del etmoides. 6’ Ala menor del esfenoides. 6’’ Ala mayor del esfenoides. 7 Hueso palatino. 8 Fisura orbitaria superior. 9 Fisura orbitaria inferior. 10‘ Surco infraorbitario. 10’’ Agujero infraorbitario. 11 Canal óptico. 12 Escotadura supraorbitaria.

Contenido orbitario

El contenido orbitario se encuentra organizado por estructuras que actúan a modo de tabiques, que la compartimentalizan. Son: (1) el periostio, que se adhiere a la pared ósea de la órbita, (2) los músculos rectos, que van desde el vértice de la órbita hacia el ojo y se encuentran unidos por proyecciones fibrosas, de manera que forman una pirámide o cono muscular, (3) el septum orbitario, que va del periostio al cono muscular y separa el contenido orbitario del espacio subcutáneo y (4) una cápsula fibrosa que rodea al ojo desde detrás del limbo hasta el nervio óptico y se llama cápsula de Tenon.
Así el contenido orbitario es dividido en espacios o compartimentos, que tienen importancia quirúrgica. Desde fuera hacia adentro de la órbita son:
Espacio subperióstico o periórbita. El periostio esta bien adherido al hueso en el reborde orbitario, en el borde de las fisuras y en el vértice, pero en las paredes la adherencia es más laxa, configurándose el espacio subperióstico, que es un acceso quirúrgico importante.
Espacio periférico o extraconal. Sus límites son el periostio por fuera, el cono muscular por dentro y el septum orbitario por delante. El septum orbitario constituye una barrera que separa las estructuras orbitarias de las extraorbitarias y previene la propagación de una infección preseptal a la órbita.
Espacio intracónico. También llamado espacio quirúrgico central. Está limitado por los músculos rectos y las membranas que los unen y la cápsula de Tenon. Contiene el nervio óptico y grasa intraconal.
Espacio subtenoniano. Es aquel ubicado entre la cápsula de Tenon y la esclera.

Sistema lagrimal

La glándula lagrimal principal se ubica en el ángulo superoexterno de la órbita y es responsable de la secreción refleja. También hay glándulas lagrimales menores en la conjuntiva, responsables de la secreción basal de lágrima.
La lagrima se evacua por los dos puntos lagrimales, ubicados en el borde palpebral, cercanos al canto interno. Los puntos dan origen a canalículos lagrimales (superior e inferior), los cuales se unen en un canalículo común que desemboca en el saco lagrimal, el que a su vez drena por el conducto lacrimonasal a la cavidad nasal, desembocando en el meato inferior.
La inflamación de la glándula lagrimal se llama dacrioadenitis. La inflamación del saco lagrimal se llama dacriocistitis, y es mucho más frecuente.



Figura 15. Sistema lagrimal. 1 Glándula lagrimal principal. 2 Puntos y canalículos lagrimales. 3 Canalículo común. 4 Saco lagrimal. 5 Conducto lacrimonasal. 6 Meato inferior.

Bibliografía

Peña, Luis, Manual de Oftalmología, Mediterráneo, santiago de Chile, 2002.